低 ナトリウム 血 症 鑑別 — 低ナトリウム血症 鑑別 フローチャート 小児
補正しすぎも注意 ODSのリスクファクター ・重度の慢性低Na血症 (Na<120mEq/L) ・アルコール依存症 ・肝不全 ・肝移植後 ・K欠乏 ・低栄養 血清Na補正後、2-6日に神経症状が出現 (構音障害、嚥下障害、対麻痺、四肢麻痺、行動障害、 運動障害、発作、嗜眠、錯乱、 見当識障害、排尿障害、および昏睡など) 部位によっては、ミオクローヌス、ジストニア、アテトーシスが出現する MRIでも、最初の4週間は陽性にならない場合もあるため注意 Up To Date"ODS" 44. 症例:82歳 男性 【主訴】 経口摂取不良 【現病歴】 来院3か月前頃から食思不振、嘔気が出現した。来院当日は食事摂取は2口程度、嘔吐のエピソードもあり、当院救急外来を受診した。 【既歴】 CKD、膀胱癌、糖尿病、心筋梗塞(CABG後)、高血圧、前立腺肥大症(術後) 【来院時バイタルサイン】 意識 JCSⅠ-2, 体温 35. 8℃,血圧 133/87 mmHg, 脈拍 69回・整,呼吸数 18回/分,Sat 99% 【身体所見】身長 162. 0cm, 体重 37. 0kg 口腔内やや乾燥,皮膚turgor低下,両側下腿浮腫なし 45. 超音波検査:目視EF 50%程度, IVC10/6mm, 両側水腎なし ICUの血液ガス検査でもNa 125であった。(午前6時スタート) 46. Problem list 経口摂取不良 嘔気、嘔吐 Volume depletion Hyponatremia AKI on CKD 膀胱癌 DM HT 心筋梗塞(CABG後) ・・・・ 47. Assessment&Plan 経口摂取不良 CKD ・・・・ 原因の考察+症状の評価→補正プラン 治療内容の選択 補正目標の設定 48. Assessment & Plan #経口摂取不良 #嘔気嘔吐 #Volume depletion #Hyponatremia (Na=125) 溶質摂取不足とVolume depletionに伴うseverly symptomatic hyponatoremiaで、発症時期不明でありchronicな経過に準じて治療を行う。生理食塩水2ml/kg/hourで脱水の補正を開始する。尿中の張度(尿中のNaとK濃度)や尿量に注意しながら、本日の介入値は133mEq/L、上限値は135mEq/Lとする。希釈尿が出れば、速やかにNa 130mEq/Lを超えるため過補正には注意する。介入値に達した場合は生理食塩水投与をoffとして5%ぶどう糖を投与する。 #AKI on CKD #膀胱癌 #DM #HT #心筋梗塞(CABG後) 49.
低ナトリウム血症鑑別
1. 低Na血症 聖路加国際病院
病院総合診療医 PGY4 西澤俊紀 聖路加国際病院 コアカンファレンス
シチュエーションで学ぶ輸液レッスン,
より理解を深める!体液電解質異常と輸液
Ver 3. 0 (Last updated April 22, 2020)
2. ある日のある病棟のある朝 指導医:今日のラボチェックした? 研修医:Naが133から122に下がっていた人がいました 指導医:どうする? 研修医:とりあえず、生食ですか? (Na入っているし) 指導医:・・・・・
3. 本日の目標 低Na血症の原因のアセスメントができる
どれくらい低Na血症が進行するか・改善するか計算できる
低Na血症の補正ができる
4. 鑑別のアルゴリズム European Journal of Endocrinology (2014) 170; G1-G47 低Na血症の診断 血漿浸透圧 < 280 mOsm/kg 尿浸透圧 > 100 mOsm/kg
U-Na ≦ 30mEq/L
<有効循環血漿量低下>
細胞外液過多
心不全
肝硬変
ネフローゼ症候群
細胞外液減少
下痢、嘔吐
3rd space喪失
利尿薬
U-Na > 30mEq/L
低ナトリウム血症 鑑別 尿浸透圧
尿浸透圧 > 100 mOsm/kg 8. 尿浸透圧と尿中Na濃度とは? 尿浸透圧=ADHが適切に制御されているかの指標 体が薄い(低Na血症)なら薄い尿を出すはず 尿Na濃度=ADHのみならず、RAS系も亢進しているかの指標 RAS系が亢進すると、尿中Na濃度下がる 9. 人はどれだけ薄い尿をだせるか? 人が最大で出せる希釈尿=50mOsm/L 希釈尿を出すには溶質が必要で、 1日溶質摂取量を800mOsm/dayとすると、 最大希釈尿は16L/dayとなる (16L以上の自由水を摂取すると低Na血症となる) 1日溶質摂取量を100mOsm/dayとすると 最大希釈尿は2L/dayとなる (2L以上の自由水を摂取すると低Na血症となる) 10. 用語の説明 溶質=体液の各コンパートメント間で移動が制限される溶質(effective osmoles)のこと 張度(有効浸透圧)=溶質の濃度 血漿の張度=2Na+Glu/18 尿の張度=Na+K 自由水=溶質を含まない水分 (electrolyte free water) *UNは含まれない TBW=体内の総水分量 体重の60% ICW=細胞内液 体重の40% ECW=細胞外液 体重の20% 血漿=血管内の水分 体重の5% 11. Edelmanの式 暗記 細胞内液(ICW)と細胞外液(ECW)の張度(有効浸透圧:Effective-Osmolality)は等しい (Effective ICW-Osmolality=Effective ECW Osmolality) 張度=(移動が制限される)浸透圧物質/溶液 =(ECW-Osmolyte+ICW-Osmolyte)/TBW=(2×体内総Na量+2×体内総K量)/体内水分量 =Effective ECW-Osmolality=2×[Na](血漿Na濃度) =Effective ICW-Osmolality 血漿Na濃度=(体内総Na量+体内総K量)/体内水分量 体内総Na量+体内総K量=血漿Na濃度×体内水分量 12. 人はどれだけ薄い尿をだせるか? 人が最大で出せる希釈尿=50mOsm/L 13. 水中毒や溶質摂取不足とは? 希釈尿を出すための溶質が不足している状態 補液などで負荷をすると、溶質が補充され、急速に希釈尿が出始めて、過補正になりやすい Hypovolemiaが重なると、溶質摂取不足でも 尿浸透圧が上がったり、尿中Na濃度が低下したりするため病歴を確認!
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